От диагностики к лечению: биполярная депрессия

Глава открывается историческим развитием концепции биполярного расстройства: авторы начинают с врача Аретея, жившего около 150 года н.э. и считавшего меланхолию частью мании, переходят к описаниям Фальре и Байарже 1850-х годов о «циркулярном помешательстве» (folie circulaire), а затем объясняют, как Крепелин столетие спустя, опираясь на тщательные наблюдения, построил первую медицинскую модель болезни в психиатрии, отделив маниакально-депрессивное заболевание от шизофрении (тогда называвшейся «dementia praecox»). Исторический обзор завершается предложением Леонгарда в 1957 году разделения на биполярное и униполярное расстройства и официальным включением этого разделения в классификацию с выходом DSM-III в 1980 году.

Далее авторы объясняют, как DSM-IV классифицирует биполярные расстройства: Биполярное расстройство I типа (требует наличия в прошлом или настоящем маниакального или смешанного эпизода), Биполярное расстройство II типа (гипоманиакальные эпизоды вместе с большим депрессивным эпизодом), Циклотимия (более лёгкие депрессивные и гипоманиакальные периоды продолжительностью не менее двух лет) и остаточная категория «не уточнённое иначе». Также объясняется, какие дополнительные «уточнители» (тяжесть, психотические особенности, сезонный паттерн) эта классификация несёт для клинических решений.

Самая живая часть главы — спор вокруг критерия продолжительности гипомании. DSM-IV определяет гипоманию как период продолжительностью не менее четырёх дней, характеризующийся приподнятым, экспансивным или раздражительным настроением, но некоторые исследователи утверждают, что этот срок искусственно завышен и что периоды продолжительностью от одного до трёх дней также имеют клиническое значение. Авторы цитируют исследование Бауэра и коллег 2011 года: когда критерий продолжительности снизили с четырёх дней до одного, число зарегистрированных гипоманиакальных периодов выросло с 305 до 2164 — это показывает, насколько сильно выбор критерия влияет на диагностическую статистику. В ходе подготовки DSM-5 всерьёз обсуждалось снижение этого срока до двух дней, но в итоге вернулись к четырём дням.

Отдельно обсуждается и надёжность диагноза биполярного расстройства II типа — объясняется, что этот диагноз страдает от трудности достоверно установить ретроспективные гипоманиакальные эпизоды, поэтому информация от членов семьи и различные скрининговые опросники (такие как Список для проверки гипомании) служат важным вспомогательным инструментом. Далее глава касается размытости границы между шизофренией и биполярным расстройством — обсуждается, как общие гены и сходство в лечении указывают на то, что вместо категориальной классификации может потребоваться дименсиональный подход.

Подробно рассматривается и вопрос о том, следует ли отдельно оценивать индуцированную антидепрессантами манию/гипоманию в рамках биполярного расстройства. Авторы показывают, что большинство считает это проявлением «скрытой биполярной предрасположенности», однако DSM-IV исключает индуцированные антидепрессантами эпизоды из диагноза. Предложение Акискала и коллег называть такие случаи «биполярным расстройством III типа» представлено как промежуточное решение.

Заключительная часть главы интересна статистикой перехода от униполярной депрессии к биполярному расстройству: различные долгосрочные наблюдательные исследования показывают разные проценты — в исследовании Даннера это 5%, а в 22-летнем наблюдательном исследовании Ангста сообщается, что у до 39,2% пациентов первоначальный диагноз униполярной депрессии впоследствии трансформировался в биполярное расстройство. Авторы трактуют это как неизбежное ограничение, вытекающее из того, что системы классификации опираются на описательную основу, ведь первый депрессивный эпизод пациента всегда должен регистрироваться как униполярный, пока не произойдёт будущий маниакальный эпизод.

Глава завершается спектральным взглядом Крепелина — идеей широкого континуума, на одном конце которого находится униполярное, а на другом — биполярное заболевание, а также вторым ракурсом, охватывающим связь между полноценными эпизодами и более лёгкими чертами «темперамента». Авторы подчёркивают потенциал этого взгляда для обогащения моделей генетической передачи и выявления лиц с высоким риском ещё до начала болезни, но признают, что ни одна спектральная модель пока не получила всеобщего признания.

Дальше — работа оставшихся восьми глав книги: клинические различия биполярной депрессии от униполярной, планирование лечения, применение классов препаратов, поддерживающая терапия и психотерапии. Поэтому мы останавливаемся здесь. Но хотим подчеркнуть: эта книга — ресурс, написанный для клиницистов; если вы наблюдаете эти симптомы у себя или у близких, диагностические и лечебные решения должен принимать только квалифицированный психиатр.

• Совместный труд шести турецких профессоров психиатрии под руководством редактора Симави Вахип — каждая глава написана отдельным автором.
• Каждая глава подкреплена десятками ссылок на научные журналы; внутритекстовые ссылки оформлены по академическому стандарту.
• Таблицы (например, классификация DSM-IV) визуализируют клиническую классификацию.
• Язык написан полностью в клинически-академическом регистре — далёк от повседневного, требует медицинского образования.
• Книга издана в 2012 году; некоторые обсуждения подготовки DSM-5, названные в тексте «продолжающимися», уже были разрешены с выходом DSM-5 в 2013 году — читателю стоит иметь это в виду.